妊娠糖尿病(GDM)指在妊娠过程中发病或初次发现的任何程度的糖耐量异常或显性糖尿病称为妊娠糖尿病。
（一）孕期糖尿病与诊断标准
1. GDM
GDM是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占孕期糖尿病的80%~90%。根据2017年中国2型糖尿病防治指南标准：孕期任何时间行75g OGTT，5.1 mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L，OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤OGTT2 h血糖＜11.1 mmol/L，上述血糖值之一达标即诊断GDM。
2. 妊娠期显性糖尿病
也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L。
（二）妊娠糖尿病的危害
1.短期危害
可造成母亲先兆子痫、早产、手术产、羊水过多、产后出血、感染等。胎儿及新生儿可发生呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、血细胞增多。巨大儿可引发的肩难产、新生儿缺血缺氧性脑病、骨折甚至死亡等。
2.长期危害
母亲再次妊娠时糖尿病风险明显增加；代谢综合征及心血管疾病风险增加；子代发生肥胖、2型糖尿病等代谢相关疾病风险明显增加。
（三）计划妊娠的糖尿病患者孕前管理
1. 孕前咨询
（1）计划妊娠之前回顾如下病史：①糖尿病的病程；②急性并发症；③慢性并发症；④糖尿病治疗情况；⑤其他伴随疾病和治疗情况；⑥月经史、生育史、节育史；⑦家庭和工作单位的支持情况。
（2）了解糖尿病与妊娠之间的相互影响，评价血糖、HbA1c、血压、心电图、眼底、肝肾功能等指标；血压控制在130/80 mmHg 以下；加强糖尿病相关知识教育。
（3）慢性并发症评价：孕前最有可能出现并发症的是病史＞5 年、血糖控制欠佳的 1 型糖尿病。视网膜病变：妊娠可加重糖尿病视网膜病变。未经治疗的增殖期视网膜病变不建议怀孕。糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响。糖尿病大血管病尤其心血管病变：有怀孕意愿的糖尿病妇女心功能应该达到能够耐受平板运动试验的水平。
2. 孕前血糖目标
在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常，建议 HbA1c＜6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者可HbA1c＜7.0%，餐前血糖控制在 3.9~6.5 mmol/L，餐后血糖在8.5 mmol/L以下。
（四）孕期糖尿病的筛查
1. 高危人群筛查
孕期高血糖危险人群包括：有GDM 史、巨大儿分娩史、肥胖、PCOS、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性者和无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等。第一次产检即应筛查血糖，如果空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）随机血糖≥11.1 mmol/L，或 75 g OGTT 2 h 血糖≥11.1 mmol/L，无三多一少症状者不同日（应在2周内）重复测定可诊断妊娠期显性糖尿病。具有 GDM 高危因素，如第一次产检评价血糖正常，则于孕 24~28 周行 75 g OGTT，必要时孕晚期再次评价。
2. 非高危人群筛查
建议所有未评价血糖的孕妇于妊娠 24～28 周进行75 g OGTT评价糖代谢状态。
（五）孕期糖尿病的管理
1. 饮食和运动指导
妊娠期间的饮食原则为既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。应实行少量多餐制，每日分 5~6 餐。鼓励孕期运动，包括有氧运动及阻力运动。每次运动时间小于45 min。
2. 血糖监测
自我血糖监测（SMBG）：新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定及妊娠期应用胰岛素治疗者，应定期监测血糖7次（三餐前、三餐后2h和夜间血糖）；血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的 GDM 妇女，每周至少测定一次全天 4 点（空腹和三餐后 2 h）血糖。其他患者酌情增加测定次数。HbA1c因孕中晚期红细胞转换速度加快以及受妊娠期贫血影响，HbA1c常常被低估，GDM应用价值有限，结果判定时需考虑影响因素。
连续动态血糖监测（CGMS）：用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明显异常而需要加用胰岛素的GDM孕妇。有研究表明，使用CGMS患者血糖波动、先兆子痫、初次剖腹产的风险、新生儿平均出生体重均显著小于未使用CGMS患者。
(J Clin Endocrinol Metab,December 2014,99(12):4674-4682）
3. 血压监测
妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压及慢性高血压合并妊娠，当收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg时，可考虑降压药物治疗；收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，必须降压药物治疗。常用口服降压药包括拉贝洛尔（每次 50~150 mg，3~4 次/d）、二氢吡啶类钙离子拮抗剂。ACEI和ARB类孕期均不推荐使用。降压过程中需与产科医师密切合作，判断有无子痫前期或更重的妊娠期高血压疾病状态。
4. 体重管理
孕前肥胖及孕期体重增加过多均是 GDM 高危因素。需从孕早期即制定孕期增重计划，结合基础BMI，了解孕期允许增加的体重。孕期规律产检，监测体重变化，保证合理的体重增长。
☆☆☆根据孕前体质指数（BMI）制定孕期体重增长计划
5. 妊娠期血糖控制目标与低血糖
（1）所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标：空腹血糖＜5.3 mmol/L、餐后 1 h 血糖＜7.8 mmol/L；餐后 2 h 血糖＜6.7 mmol/L。
（2）孕期血糖控制必须避免低血糖。1型糖尿病低血糖风险最高，其次为2型糖尿病和妊娠期显性糖尿病，GDM低血糖最少。孕期血糖＜4.0 mmol/L为血糖偏低，需调整治疗方案，血糖＜3.0 mmol/L必须给予即刻处理。
6. 孕期糖尿病产后管理
（1）孕期高血糖对母儿两代人的影响不因妊娠终止而结束。
（2）产后GDM停用胰岛素，PGDM和妊娠期显性糖尿病胰岛素剂量至少减少1/3。
（3）鼓励母乳喂养。
（4）PGDM产后管理同普通人群，妊娠期显性糖尿病产后需要重新评估糖尿病类型及糖代谢状态，GDM需进行短期及长期随访，母儿两代人代谢相关疾病风险均明显增加。
（5）GDM随访：产后6～12周行75 g OGTT评估糖代谢状态。长期随访：GDM产后1年再行75 g OGTT评价糖代谢状态。之后的随访间期：无高危因素者 2~3 年 OGTT 筛查一次。
中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,(1):4-67.
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